4月11日，国家金融监督管理总局就《反保险欺诈工作办法（征求意见稿）》（以下简称《办法》）公开征求意见。

　　保险欺诈，是指利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。

　　“近年来，保险欺诈团伙化、职业化、跨地区、跨机构案件渐趋增多。现行《反保险欺诈指引》部分内容已不适应当前反欺诈工作需要。”金融监管总局有关司局负责人表示，为此，金融监管总局起草了《办法》，强调顶层设计，加强统筹；突出反欺诈工作中的消费者权益保护；强化科技赋能和大数据应用，推动大数据反欺诈工作新模式。

　　一是明确反欺诈工作目标是建立“监管引领、机构为主、行业联防、各方协同”四位一体的工作体系，反欺诈体制机制基本健全，欺诈违法犯罪势头有效遏制，行业欺诈风险防范化解能力显著提升，消费者反欺诈意识明显增强。

　　二是明确反欺诈监管职责，规定金融监管总局及其派出机构应定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价，对相关行业组织反欺诈工作进行指导。

　　三是明确保险机构反欺诈职责任务，从组织架构、内部控制、风险识别与处置、信息系统和数据管理、宣传教育等方面予以规范。

　　四是明确相关行业组织反欺诈职责分工，规定大数据反欺诈基本流程和各参与主体职责。

　　五是明确反欺诈对外协作要求，规定与公安司法机关、相关行政主管部门以及地方政府职能部门在行刑衔接、联合执法、信息共享等方面加强合作。

　　《办法》指出，政策性保险机构开展农业保险、首台（套）重大技术装备保险、新材料首批次应用保险等由财政部门给予保险费补贴的险种，应单独就欺诈风险开展持续性评估，并根据结果合理制定欺诈风险管理措施b体育。

　　保险机构应加强对协助办理业务机构的监督金融，不得以虚假理赔、虚列费用、虚假退保或者截留、挪用保险金、挪用经营经费等方式冲销投保人应缴的保险费或者财政给予的保险费补贴。禁止任何单位和个人挪用、截留、侵占保险机构应赔偿被保险人的保险金。

　　此外，《办法》还新增强化了核保端和理赔端风险信息核验要求，提出“要提升理赔质效，不得拖延理赔、无理拒赔”。b体育保险机构收到投保人、被保险人或者受益人的理赔或者给付保险金的请求后，应依照法律法规和合同约定及时作出处理，没有确凿证据或线索的，不得以涉嫌欺诈为借口拖延理赔、无理拒赔。

　　《办法》明确了反欺诈监管职责。金融监管总局及其派出机构应指导保险机构开展以下工作：一是建立健全欺诈风险管理体系；二是防范和应对欺诈风险；三是参与反欺诈行业协作；四是开展反欺诈宣传教育。

　　此外，金融监管总局及其派出机构定期对保险机构欺诈风险管理体系的健全性和有效性进行检查和评价，主要包括保险机构内部欺诈风险管理制度的制定情况、欺诈风险管理组织架构的建立和人员履职情况、反欺诈信息系统的建设和运行情况等。

　　《办法》要求，保险机构应当于每年一季度向金融监管总局或其派出机构报送上一年度欺诈风险管理体系有效性评价报告。保险机构省级分支机构按照属地派出机构的要求报送欺诈风险管理体系有效性评价报告。

　　《办法》明确了反欺诈对外协作要求，规定与公安司法机关、相关行政主管部门以及地方政府职能部门在行刑衔接、联合执法、信息共享等方面加强合作。

　　在行刑衔接方面，金融监管总局及其派出机构应建立健全与公安机关、人民检察院、人民法院之间反欺诈行政执法与刑事司法衔接机制，在统一法律适用、情况通报、信息共享、信息发布、案件移送、调查取证、案件会商、司法建议等方面加强合作。

　　在案件移送与打击方面，金融监管总局及其派出机构发现违法事实涉嫌犯罪的，应根据行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的相关规定，及时将案件线索移送公安机关，并将案件移送书抄送同级人民检察院，涉嫌公职人员职务犯罪的，及时移送纪检监察机关。

　　金融监管总局及其派出机构应加强与公安机关、人民检察院执法联动，针对重点领域、新型、重大欺诈案件，开展联合打击或督办。

　　在跨境合作方面，金融监管总局及其派出机构应加强反欺诈跨境合作b体育，建立健全跨境交流与合作的框架体系，指导行业组织加强与境外反欺诈组织的沟通联络投资，在跨境委托调查、信息查询通报、交流互访等方面开展反欺诈合作。

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